S jakými duševními poruchami by psychedelika podle dosavadních výzkumů mohla pacientům pomoct?
Za těch dvanáct let, co se psychedelickému výzkumu věnuju, se oblast hodně proměnila. Když jsem začínal, zaměřovaly se vědecké studie především na pacienty s rezistentní depresí, u kterých léčba opakovaně selhala. Šlo o těžké případy lidí, kteří vystřídali hromadu léků, nebo třeba i prodělali elektrošoky, ale nic jim nepomáhalo. Dneska už se naproti tomu psychedeliky asistovaná terapie otevírá i těm, kteří trpí lehčími formami depresivní poruchy, což je velký posun. Zejména proto, že nemusí být nutně spojená s hospitalizací a lze ji provádět i ambulantně. Rozhodně ale ještě nejsme ve fázi, kdy by kdokoli s diagnostikovanou depresí mohl dostat psychedelika.
Deprese ale nejsou jediným duševním onemocněním, na které se psychedelický výzkum soustřeďuje.
Deprese jsou dlouhodobě ve středu zájmu. Už když jsem ve svém článku z roku 2014 shrnoval dosavadní studie o terapeutickém potenciálu psilocybinu, což je molekula, kolem které se současná psychedelická renesance točí, narazil jsem na slibné výsledky taky u obsedantně kompulzivní poruchy. Neméně nadějná tehdy byla experimentální léčba různých závislostí - především na tabáku, kokainu a alkoholu. Ve Spojených státech pak odborníci už od 80. let zkoumají léčbu posttraumatické stresové poruchy pomocí MDMA (lidově se této látce říká extáze, pozn. red).
Ve všech zmíněných oblastech dnes přibývají další a další studie. Objevují se nové výzkumy zaměřené na neurotické pacienty s nějakou formou repetitivního chování - například s poruchami příjmu potravy. Zároveň vědci už nepracují jen s psilocybinem, ale i jinými psychedeliky - mimo jiné s dimethytryptaminem neboli DMT, případně využívají 5-MeO-DMT, což je látka z jedu ropuchy coloradské. Na scénu se vrací taky LSD, jehož účinky se nyní začínají zkoumat při léčbě úzkostných poruch.
Zmiňoval jste, že psychedelický výzkum v současnosti zažívá renesanci. Jeho kořeny přitom sahají už do poloviny minulého století, kdy se účinky psychotropních látek zabýval americký psychiatr českého původu Stanislav Grof. Soustředil se hlavně na LSD, které však bylo v USA koncem 60. let zakázané, a studie se tak načas přerušily.
Ano, ale nedá se říct, že by to vědci v následujících dekádách s psychedeliky úplně vzdali. Jejich účinky byly prokazatelně slibné, takže se někteří odborníci jen načas uchýlili k preklinickému výzkumu a testovali látky na zvířatech. Zároveň se rozvíjel undergroundový výzkum, řada terapeutů s psychedeliky nadále pracovala mimo oficiální struktury.
Našly se ale i země, jako je Švýcarsko, které klinické studie psychedelik v 80. letech znovu povolilo. Spousta vědců, která tam emigrovala, tak mohla ve výzkumu pokračovat. Třeba psychiatr Juraj Styk, který původně pracoval se Stanislavem Grofem v Praze. Posléze se věnoval experimentům s LSD v Basileji a přátelil se s chemikem Albertem Hofmannem, který LSD objevil.
A v současnosti se tedy psychedelika opět stávají předmětem velkých klinických studií.
Ano, za poslední dekádu nastal ve vědeckém světě, co se týče chápání psychedelik, obrovský posun. I na největších evropských psychofarmakologických konferencích už dnes najdete panelové diskuse o psychedelikách. Přesto je Evropa v psychedelickém výzkumu stále trochu konzervativnější a pomalejší než Spojené státy nebo Austrálie, kde to jde dopředu mnohem rychleji.
Na Psychedelické klinice Psyon v současnosti poskytujete ketaminem asistovanou terapii pacientům s depresí. V Národním ústavu duševního zdraví ale zároveň zkoumáte také další psychedelické látky.
Ano, ketamin nebyl v centru mojí pozornosti, dokud jsem před pěti lety neabsolvoval roční kurz psychedeliky asistované psychoterapie na California Institute of Integral Studies. Do té doby jsme se s kolegy zabývali především psychedeliky, která jsou podle české legislativy řazená k nejpřísněji kontrolované skupině omamných a psychotropních látek.
Od roku 2010 jsem se společně s doktorem Tomášem Páleníčkem podílel na jejich preklinickém výzkumu a postupně jsme získali povolení k provádění humánních studií. Zpočátku jsme látky testovali na zdravých dobrovolnících. Pomocí EEG jsme ověřovali, do jaké míry můžeme změny v aktivitě lidského mozku připodobnit k účinkům na zvířatech. Srovnávali jsme, co se děje, když má v sobě psilocybin potkan, a co se stane, když si ho vezme člověk.
K čemu jste došli?
Z hlediska srovnání EEG biosignálů je to složitější a podrobně se tomu věnuju ve své disertační práci. Na vzorku 40 zdravých dobrovolníků jsme ale především ukázali, že lze psilocybin v klinickém prostředí bezpečně administrovat a že jeho užití navíc může člověku zlepšit kvalitu života, nebo dokonce změnit jeho hodnotový systém. Naše studie neměla z hlediska velikosti souboru minimálně ve střední Evropě obdoby, a přitáhla tak hodně pozornosti.
Díky tomu jsme po výzkumu se zdravými dobrovolníky mohli přejít ke studii na pacientech. Zahájili jsme ji před dvěma lety, probíhá pod Národním ústavem duševního zdraví a nese název PSIKET. Zatím se do ní zapojila zhruba dvacítka pacientů s těžkou depresí, kteří dostávají psilocybin, ketamin anebo placebo.
Ketamin je z hlediska české legislativy na rozdíl od jiných psychedelik považovaný za léčivo a běžně se podává jako anestetikum při operacích. Předpokládám, že právě proto jste ho mohli začít využívat i v rámci psychoterapie na psychedelické klinice Psyon.
Ano, na kurzu v Kalifornii jsem poznal řadu kolegů, kteří na základě univerzitou garantovaného certifikátu začali využívat právě ketamin. Zakládali po Spojených státech psychedelické kliniky, na kterých s látkou pracují v takzvaném off-label režimu. Lékaři v rámci něj mohou pacientům předepisovat přípravky, které jsou podle ověřených výsledků účinné, jen se musí zároveň řadit mezi registrovaná léčiva. Psychiatři mají evidenci na antidepresivní účinky ketaminu od roku 2000 a dneska už je poměrně robustní.
Co se tedy v mozku pacienta děje, když u vás na klinice ketamin užije?
Přestože se ketamin neřadí mezi klasická psychedelika a jedná se spíš o disociativní anestetikum, vyvolává podobné účinky jako třeba psilocybin. Mozek má tři evolučně dané úrovně. Vývojově nejmladší úrovní je kortex neboli mozková kůra. Následuje oblast thalamu, která je zodpovědná za filtrování veškerých podnětů z vnějšího světa - hmatových, zrakových, sluchových i chuťových. Thalamus rozhoduje o tom, co přichází do vědomí a co naopak zůstává v podvědomí. Nejstarší úroveň pak představuje mozkový kmen, konkrétně jeho část, která slouží jako zásobárna serotoninu, což je molekula zodpovědná za náladu, sexualitu, chuť k jídlu a nespočet dalších věcí. Funkce každé z těchto tří oblastí mozku se pak pod vlivem psychedelické látky mění.
Thalamus začne po užití psychedelika propouštět mnohem více informací, a to nejen vnějších impulzů, ale i signálů zevnitř, z našeho podvědomí. Všechno, co se kolem nás děje tady a teď, se tak začne propojovat s našimi vzpomínkami, minulostí. Kortex, který zodpovídá za to, jak informace třídíme a asociujeme, je v tu chvíli extrémně rozvolněný. Zároveň se snižuje práh podráždění u neuronů, a v mozku tak dochází k chaotičtější aktivitě. Střetávají se tam informace, které se za běžných okolností nesetkávají, což může vést ke kreativitě a překvapivým nápadům, ale i k úzkostem, mylným interpretacím a bad tripům. Právě proto u nás na klinice do celého procesu vstupuje terapeut, který umí tyto stavy kormidlovat.
Jde tedy o jinou zkušenost, než kdyby si člověk dal někde v klubu extázi.
Přesně tak. Psychedelická léčba je příležitost podívat se na věci, které se v člověku během života nashromáždily, což samozřejmě zahrnuje nejrůznější traumata. Když si na party vezmete MDMA, může často dojít k retraumatizaci. Pokud ale tutéž látku užijete v bezpečném prostředí, můžete se s traumatem, které si roky nedokážete připustit, konečně konfrontovat a díky asistenci terapeuta ho uvidět v jiném světle. To je patrné zejména u posttraumatické stresové poruchy, kdy člověk chrání sám sebe před traumatickou událostí tím, že se od ní oddělí, což vede k flashbackům nebo nočním můrám.
Po užití psychedelik mohou pacienti údajně pociťovat rozpad svého ega nebo se odpoutat od vlastního těla. V čem mohou být takové zkušenosti pro pacienty s depresí a jinými duševními poruchami prospěšné?
Jak už jsem zmiňoval, činnost mozku bývá pod vlivem psychedelik chaotičtější, což je dáno restrukturalizací neuronových sítí. Deaktivace uzlu v jedné z těchto sítí pak může právě za rozpad ega, což dnes můžeme sledovat pomocí zobrazovacích metod, jako je funkční magnetická rezonance. Dosavadní studie napovídají, že u depresivních lidí je uzel související s egem hyperaktivní a že ho psychedelika dokážou ztlumit. Zároveň ketamin a další látky vyvolávají silný neuroplastický pulz, díky němuž se v mozku propojují neurony, které mezi sebou v případě deprese jinak příliš nekomunikují. Ke změnám neuroplasticity mozku navíc nedochází jen při samotné psychedelické zkušenosti, ale i týdny po ní.
Vedle biologického přínosu pak mohou být psychedelika samozřejmě prospěšná i psychologicky. Mnoho terapeutických směrů hovoří o důležitosti emoční abreakce, zdůrazňují, jak léčivé může být, když člověk nechá potlačené emoce vyplout na povrch. Lidské ego má obrany, které ho drží pohromadě, a když tyhle bariéry snížíme, mohou se emoce najednou vylít z hrází, v nichž je držíme. Pacienti s depresí třeba často působí dojmem, že žádné emoce nemají. V průběhu sezení se ale najednou ukazuje opak - po užití psychedelika se smějí, pláčou, prožívají radost i úzkost.
Jak pacienty při ketaminem asistované terapii připravujete na to, s čím se po užití látky mohou setkat?
Příprava je zásadní zejména proto, aby se pacienti dokázali před psychedelickou zkušeností dostatečně uvolnit, aby si kolem sebe nevytvořili příliš mnoho obran a zbytečně se s tím neprali. V tomto ohledu pomáhá, když za sebou mají co nejvíc terapeutických sezení, a jsou tak schopní větší sebereflexe. Zároveň je důležité nepřestřelit dávku. Jak říkal psycholog Ralph Metzner, pokud si psychedelickou zkušenost nepamatujeme, tak není užitečná. Je důležité ji prožít při vědomí a nepřekročit vlastní práh disociace. To by se pak pacient od zkušenosti psychologicky odpojil, protože by toho na něj zkrátka v jednu chvíli bylo už moc. Takové situace často nastávají právě u rekreačního užívání a my se jim snažíme předcházet.
Proto pacienty učíme prožívané stavy co nejpozorněji vnímat - ať už pomocí imaginace, řízeného dýchání, nebo mindfulness technik, které všímavost rozvíjejí. Nikdy přitom nedokážeme zcela předvídat, co člověk během psychedelické zkušenosti zažije. U hodně traumatizovaných klientů pochopitelně předpokládáme, že zážitek bude komplikovanější, a proto k němu obvykle vykračujeme mírnější dávkou. Jestli zkušenost bude pozitivní, nebo negativní, ale predikovat nedokážeme. Traumatizovaný člověk může mít krásný zážitek, který bude jako odměna za všechno, čím si musel projít. Stejně tak ale může narazit na další vrstvu svého traumatu, kterou do té doby neviděl. Těžká zkušenost ovšem neznamená nižší terapeutický účinek. Někdy je to právě naopak.
Psychedelická zkušenost tedy pro pacienty může být přínosná, i když si při ní neprojdou úplně příjemnými stavy?
Ano. Najdou se samozřejmě studie, které ukazují, že extatické stavy během psychedelické zkušenosti korelují s antidepresivním účinkem. Výsledky našeho výzkumu se čtyřiceti zdravými dobrovolníky ovšem naznačují, že i úzkost a strach spojené s rozpuštěním ega mohou v dlouhodobějším horizontu hodnotový systém člověka ovlivňovat pozitivně.
Jenom v tom bahně lidé nesmí zůstat. Naše nejnovější studie ukázala, že i náročné zážitky vedou k dlouhodobým pozitivním změnám, pokud je klientům na konci lépe. Vedle těchto výzkumných dat vidíme příznivý vliv i na stovkách klientů, kterým jsme na Psyonu podali ketamin. Ať už mají blažený, nebo úzkostný zážitek, všechno, čím si projdou, bývá důležité. Někdy je zlepšení vidět hned, jindy se rozvíjí až v delším čase.
Jak dlouho obvykle psychedelická zkušenost při ketaminem asistované terapii trvá a jak ji po odeznění účinků pomáháte pacientům zpracovat?
U ketaminu to bývá zhruba hodina a půl intenzivního stavu po tom, co člověk látku vypije. Celou dobu přitom setrvává v posteli a poslouchá na míru sestavený hudební playlist. Následně pacienta přivítáme zpátky pomocí různých nonverbálních technik - dáme mu například dobré jídlo a pití, abychom ještě podpořili jeho zvýrazněné senzorické vnímání. Terapeut s ním jemně interaguje a navádí ho, jak se o sebe po zbytek dne postarat.
Bezprostředně poté zážitek příliš neanalyzujeme. To se děje až v dalších dnech, kdy k nám klient dochází na integrační sezení a společně se snažíme zužitkovat všechny zkušenosti, které nasbíral. Posléze mu je pomáháme začlenit do budoucího života, a pokud pacient navštěvuje vlastního psychoterapeuta, pracuje na tom, co zažil, dále i s ním. Získaný materiál bývá velice bohatý, a psychedelickou zkušenost tak lze vnímat jako akcelerátor běžné terapie. Samotní klienti často zmiňují, že u nás za dva týdny udělali podobný pokrok jako za rok na terapii.
Filip Tylš (37)
- V Národním ústavu duševního zdraví se jako neurovědec věnuje výzkumu psychedelik. Dále působí jako pedagog na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze a jako psychiatr a psychoterapeut na Psychedelické klinice Psyon, kterou spoluzaložil.
- Absolvoval 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy a navázal dokorandským studiem neurověd na 3. lékařské fakultě téže univerzity. Má za sebou výcvik v gestalt psychoterapii na pražském IVGT i kurz v psychedeliky asistované terapii na kalifornském CIIS.
Pacienti po psychedelické zkušenosti údajně zažívají wow efekt, protože najednou nahlédnou, jak by jejich život vypadal bez psychických obtíží. Jak dlouho jim to ale vydrží? Nevrátí se po jisté době do starých kolejí?
Většinou vrátí. Psychedelika samozřejmě nejsou žádné zázračné pilulky, jak si leckdo myslí. Musím přiznat, že když jsem poprvé viděl, jak pacient zareagoval na ketamin, taky mi to přišlo jako zázrak. Postupně jsem pochopil, že ten zázrak netrvá věčně. Když se s ním ale na psychoterapii dále pracuje, může trvat o dost déle. Nám se ho podle dosavadních výzkumných dat na 35 lidech podařilo udržet měsíc. Tak dlouho nám pacienti při dotazování uváděli, že jim je z hlediska depresivních a úzkostných příznaků lépe.
Ketaminové kliniky ve Spojených státech proto klientům látku podávají opakovaně. Je pravda, že na ketaminu si člověk oproti klasickým psychedelikám může vytvořit závislost. Musel by je ale užívat víc než jednou týdně, čemuž se ani neblížíme. Na Psyonu jsme právě kvůli závislostnímu potenciálu ketaminu zvolili zodpovědný přístup a vydali se cestou jednorázové psychedelické zkušenosti. Jsme přesvědčení, že i ta může klienty zásadně posunout. Taky se ale postupně otevíráme možnosti, že bychom jim ve vážnějších případech látku podávali opakovaně.
Může být pacientům po psychedelické zkušenosti i hůř?
I to se stává. Setkáváme se s klienty, kteří na první integrační sezení přicházejí v horším stavu. V dlouhodobějším horizontu u nich dochází ke zlepšení, ale přechodně je jim hůř. I v takových případech nám ovšem skoro všichni říkají, že se něco dalo do pohybu. Zmiňují, že příznaky duševní poruchy sice nezmizely, ale najednou k nim mají jiný vztah.
Obsedantní pacienti například přiznávají, že se sice nezbavili svých kompulzivních rituálů, ale že už je tolik neobtěžují a přemýšlejí si při nich o něčem jiném. U lidí s poruchami příjmu potravy, kteří často trpí také depresemi či úzkostmi a nenachází sílu žít, mají psychedelické zkušenosti výrazné antisuicidální účinky. Obnoví se jim chuť do života, a i když třeba nadále mají problém s jídlem, začnou se na něj i na sebe a své tělo dívat jinak.
Vidíte v psychedelikách budoucnost psychiatrie, nebo by měla zůstat menšinovou záležitostí?
Myslím, že na poli psychiatrie mají psychedelika obrovský potenciál. Na všech vědeckých konferencích se teď mluví o krizi psychofarmakologie. Farmaceutické firmy vyvíjejí léky, které jsou čím dál dražší a přitom stále fungují na stejných mechanismech, nepřinášejí zásadně lepší účinky ani nesnižují ty nežádoucí. V Česku se mluví o reformě péče o duševní zdraví, která ale podle mě nemůže být úspěšná, dokud budeme používat stále stejná psychofarmaka a nereformujeme to nejdůležitější, což jsou nástroje léčby. Na druhou stranu nepředpokládám, že by psychedelika někdy mohla zcela nahradit antidepresiva.
Spousta lidí bude radši nadále užívat antidepresiva, protože stačí, když si jednou denně lupnou pilulku z platíčka, zhruba za šest týdnů jim lék zabere a pak už dál drží. Léčba pomocí psychedelik je naproti tomu časově náročná a taky velmi nákladná. Kdyby se měla využívat u všech pacientů s psychickými poruchami, tak to náš zdravotní systém ekonomicky neunese. Je důležité, aby byla dostupná lidem, kteří jsou schopní sebereflexe a snaží se na svém duševním rozvoji pracovat. Lidem, kteří nedisponují takovým intelektem, nebo trpí nějakým postižením mozku, ale psychedelika nejspíš nemají tolik co nabídnout, protože jim může chybět kapacita pro efektivní integraci. Stejně tak nebudou řešením pro vytížené manažery, kteří nemají čas na to, aby podobnou zkušenost mohli zpracovávat, ani na to, aby jim přechodně bylo hůř.
