Fyzioterapeutka Patricie Podskalská odhaluje, jak se v dnešní době mění pohled na dětskou fyzioterapii. Už to není jen o řešení vážných problémů, ale i o prevenci a pochopení vlivu psychiky na fyzické zdraví dětí.
Čím je dětská fyzioterapie specifická?
Rozhodně motivací. Stále musím vymýšlet, jak děti motivovat, cviky musí být efektivní a zábavné. Většinou se musíme zaměřit pouze na jeden konkrétní segment, jelikož děti nejsou schopné kontrolovat si více částí těla. Často s nimi u cvičení používám různé hračky a plyšáky. Specifický je možná i větší záběr do psychosomatiky.
Přijde vám, že se v průběhu let zhoršil zdravotní stav dětí a máte tak více dětských pacientů?
Větší zájem a počet pacientů určitě zaznamenávám, je to však spíše díky osvětě. Více se dbá na zdraví a pohyb. Pacienti více řeší i prevenci a takzvané kompenzace. Výskyt onemocnění pohybového aparátu a vad držení těla se drží přibližně na stejných počtech jako v minulosti. Obecná změna oproti dřívějšku přichází v tom, že se více lidí seznamuje i s takzvanou respirační terapií a viscerální fyzioterapií (fyzioterapií vnitřních orgánů). Ta se využívá třeba u léčby astmatu, zánětů plic, střevních onemocnění nebo u bolestí žaludku. Další změnu pak spatřuji v tom, že řeším více problémů spjatých s psychikou. Děti jsou stále méně psychicky odolné.
Místo toho, aby dětem lékaři okamžitě předepisovali kortikoidy, lze tedy využít tento způsob fyzioterapie. Doporučujete, aby se rodiče a případně i pediatři více zajímali o tyto metody?
Ano, respirační fyzioterapie je opravdu účinná. Díky této terapii můžeme zlepšovat funkci plic. Pojí se s ní i řešení refluxů. Málokdo by asi řekl, že refluxem často trpí i děti a málo lidí ví, že refluxní choroba jícnu se dá řešit právě fyzioterapií. Konkrétně pomocí optimalizace bránice, která vytváří svěrač žaludku. Reflux může být způsoben i stresem.
Stres je velkým spouštěčem nejrůznějších zdravotních problémů, a to u lidí všech věkových kategorií. Reflux určitě není jediným problémem, který se pojí se stresem. Co dalšího spadá do této kategorie?
Problémy se stresem jsou u dětí, hlavně u dospívajících, velmi časté. Řeším s nimi fyzické problémy, které vznikají hlavně z důvodu stresu ze školy, nátlaku rodičů a společnosti. Stres ovlivňuje napětí svalů, nejčastěji trapézů, žvýkacích svalů, bránice, pánevního dna a plosky nohy, bránice a žvýkacích svalů.
Říkáte, že děti často stresuje nátlak rodičů. Můžete to rozvést?
Mám spoustu pacientů, u kterých řeším nátlak ze strany rodičů například kvůli sportu. Často se stává, že dítě sport nebaví, nemá k němu vlohy. Motivovaný rodič ho do něj neustále tlačí a vidí v něm profesionálního sportovce. Dítě pak může být přetížené, nemá snahu se ve sportu zlepšovat a způsobuje mu to diskomfort. V rodině pak mohou vznikat hádky, z těch zase vzniká stres a následně i fyzické problémy. Obecně pozoruji, že vliv rodičů na děti je enormní.
Dále také v rámci respirační fyzioterapie často řeším takzvaný "syndrom úzkostlivé matky". Jedná se o matky, které se o své děti nadměrně bojí, vše neustále dezinfikují a dítě separují z kolektivu z důvodu strachu z onemocnění. Příčinou obtíží, se kterými ke mně tyto děti přijdou, je vlastně sám úzkostlivý rodič. Dítě není vystaveno běžným bakteriím a virům, tudíž si na ně nevytvoří imunitu, a když se s nějakou bakterií setká, ihned onemocní. V těchto případech pak nakonec musím řešit spíše přístup rodiče. Tyto děti je nutné otužovat a naopak je do kolektivů posílat. Ze začátku sice budou více nemocné, ale pak si zvyknou, vytvoří si imunitu a z bledých dětí bez života se stanou děti s jiskrou a elánem.
A nechají si rodiče takovou intervenci líbit? Případně když si tuto intervenci vezmou k srdci, máte prokazatelné výsledky, že je tato metoda opravdu účinná?
Někdo ano, někdo ne. U první skupiny, tedy u extrémně úzkostlivých matek, to většinou skončí tak, že ke mně přestanou chodit. Druhá skupina si rady k srdci vezme a následně můžeme vidět velké zlepšení, a to za celkem krátkou dobu. Imunita se nastartuje a dítě opravdu ožije - jak psychicky, tak fyzicky. Pohyb je spojený s psychikou a naopak.
Jak je to se zmíněným nátlakem společnosti v rámci psychického a fyzického stavu?
U adolescentů se v současné době často setkávám s úzkostnými poruchami a sebepoškozováním, které je spojeno právě s nátlakem společnosti. Nejčastěji trpí pocity méněcennosti. Ty způsobuje například šikana nebo sociální sítě. Rodiče o tomto problému často vědí a děti tak zároveň navštěvují i psychiatra. Ke mně chodí s pohybovými problémy vyvolanými úzkostí a stresem. Jde například o bolesti hlavy či blokády krční páteře. Já je zbavím svalových bolestí, u těchto pacientů je však nejdůležitější řešit jejich primární problémy.
Často se také setkávám s pacientkami, které trpí anorexií či bulimií. Problém pro mě nastává, když chci tyto pacientky učit trupovou stabilizaci. Pacient musí roztahovat své břicho a vytvořit takový pevný válec. Válcovitý tvar břicha však tyto dívky nechtějí. Chtějí mít vosí pas a neustále břicho schovávají a vtahují, tím si vytvoří takzvaný "syndrom přesýpacích hodin", který se vyznačuje přetížením povrchových svalů a větším zatížením páteře. Toto je pak těžko řešitelné, protože se mnou nechtějí cvičit vhodné cviky a tím řešit své bolesti.
Když to opět zobecníme a ustoupíme od těch závažnějších psychických problémů - mezi vašimi pacienty jsou spíše děti, které se málo pohybují, nebo jde spíše o dětské sportovce, na které jsou kladeny vysoké nároky?
Řekla bych, že to je tak půl na půl. Chodí ke mně hodně aktivních sportovců, například tenisté nebo hokejisté. Na druhé straně ke mně chodí i hodně dětí s nízkou pohybovou aktivitou, které tráví hodně času u počítače a telefonu.
Jak se liší jejich problémy a řešení?
Sportovci chodí především kvůli prevenci vzniku pohybových obtíží. Nejčastěji s nimi řeším pohybové kompenzace jednostranných sportů, mezi které patří třeba hokej nebo tenis. Učím je, jak správně zapojit i druhou stranu těla, aby tělo bylo v co největší rovnováze. Když už s nimi řeším nějaký konkrétní problém, nejčastěji se jedná o přetížení svalů a šlach - bolesti achilovek, tenisové lokty, skokanská kolena a podobně. Každé dítě má jiné anatomické předpoklady ke konkrétním sportům. To je u terapie potřeba zohlednit. Dítě s mělčí kyčelní jamkou bude mít větší předpoklady ke gymnastice než dítě s hlubokou jamkou a podobně.
Děti s nízkou pohybovou aktivitou mají spíše bolestivé syndromy, a to i ve velmi nízkém věku. Často trpí bolestí zad a krční páteře, se kterou se pak pojí třeba bolesti hlavy a migrény. Setkala jsem se dokonce s případem, kdy sedmileté dítě mělo výhřez ploténky. Tyto problémy se snažím řešit pomocí uvolnění svalů, odblokování kloubů a následným cvičením. Důležitá je i změna pohybového režimu a správné držení těla, což děti málokdy dodržují. Takže pak apeluji na rodiče, aby na to dohlíželi.
Rodiče by tedy před zápisem svého dítěte na nějaký sport měli se svými ratolestmi dorazit na fyzioterapii, kde lze určit, k čemu mají anatomické předpoklady. Tím pádem by v daném sportu mohly být lepší a méně si huntovat tělo…
Ano, v rámci anatomických struktur to takto opravdu můžeme určit. Fyzioterapeut vyšetří rozsahy kyčlí, ramenních kloubů, páteře, zhodnotí trupovou stabilizaci a zapojení svalů. Podle této diagnostiky pak lze doporučit konkrétní sport, který by pro to dítě mohl být ideální - tedy sport, který by byl nejšetrnější pro tělo a dítě by v něm mohlo opravdu vynikat.
Dodržují děti, a vlastně i jejich rodiče, cviky a změny, které jim byly doporučeny?
Řekla bych, že pouze přibližně 20 procent rodičů s dětmi doma pravidelně cvičí a je tedy vidět plný efekt terapie. Zbytek své dítě na fyzioterapii dovede a tím to pro ně končí. Mají čisté svědomí, že se pohybový problém nějak pokusili řešit, ale na skutečnou nápravu těchto problémů - domácí cvičení - již nemají motivaci či čas.
Takže s problémy chodí na fyzioterapii všichni, ale preventivní vyšetření jsou záležitostí spíše rodičů malých sportovců?
Víceméně ano. Často se teď však setkávám i s tím, že na preventivní prohlídky chodí rodiče s dětmi ve věku tří až pěti let. Ti díky edukativním knihám vědí, jak by měl pohybový projev dítěte přibližně vypadat, takže sami přijdou s podezřením například na problém s plochými nohami, vbočenými kotníky a podobně. Obecně mi přijde, že rodiče řeší problémy spíše malých dětí, u těch starších, osm let a více, už to tolik neřeší, alespoň co se prevence týče. U starších dětí se pak spíše řeší až bolestivé syndromy.
Kdy by se rodiče se svými dětmi měli obrátit na fyzioterapeta? A co by měli vykonávat v rámci prevence?
Určitě když vidí nějakou asymetrii týkající se toho pohybového aparátu. Jde například o skoliózu nebo vtáčení jedné nohy oproti té druhé. V rámci prevence doporučujeme, aby děti do zhruba 13 let vykonávaly všestranné pohybové činnosti. Činnost by neměla být specifikovaná jen na jeden sport. U dětí, které mají vysokou sportovní zátěž, je nutné, aby s kompenzačním cvičením začaly v útlém věku.
Když už jsme se dotkly těch doporučení, tak co by rodiče měli svým dětem zakoupit a naopak čeho by se měli vyvarovat?
Určitě bych nedoporučila pořizovat chodítka a celkově produkty, které děti vertikalizují, když se dítě ještě přirozeně do stoje nedostalo. Takové dítě ještě nemá zastabilizovanou páteř, takže zatěžuje obratle a páteř mu "sesedá". Kvůli tomu mohou následně vznikat předpoklady například k výhřezu ploténky. U starších dětí bych určitě pořídila dobrou ergonomickou židli a celkově doporučuji řešit ergonomii celého pracovního místa. Ideální je pořídit polohovací stůl, aby u něj dítě mohlo chvíli stát a chvíli sedět.
Problematický je i výběr obuvi. Vidím, že maminky často dětem kupují barefoot obuv. Mnoho lidí si myslí, že chůze v nich je skvělá, protože je přirozená, ale pokud to dítě má ploché nohy či vtočené kotníky, tak mu tento styl obuvi může ublížit. Doporučuji vyšetření klenby a zhodnocení, zda se tato obuv pro to určité dítě hodí. U plošších nohou a nohou se sklonem k nestabilitě doporučuji boty s podporou, někdy i vložky do bot a ortopedickou obuv. Barefoot obuv by měla být využívána na měkkém povrchu, kde má noha stimulaci. Nedoporučila bych v nich chodit po městě, protože dítě většinou nedokáže účinně tlumit nárazy do nohy. Problém barefootů spatřuji hlavně v tom, že se v nich má chodit určitým způsobem, a to u dětí prostě nelze spolehlivě uhlídat.
Co děti s obezitou? Liší se nějak jejich fyzioterapie a mají odlišné problémy? V poslední době zaznamenávám časté diskuse o dětské nadváze.
Dětské pacienty s obezitou téměř nemám. Práce s nimi odlišná je, protože u nich řešíme a doporučujeme i změnu stravovacího režimu a spíše kardio cvičení. Co se týče bolestí a zdrojů té bolesti, tak se to moc neliší. Tyto děti jsou stejně oslabené jako děti, které jsou obecně neaktivní a mají ideální váhu. Dospělý jedinec s nadváhou má problémy s klouby, které zatěžuje. U dětí to tak však většinou nebývá, jelikož ještě mají zdravé chrupavky.
Jak je to u batolat, miminek a dětí v předškolním věku? Dotkly jsme se už té problematiky ohledně chodítek. Co dalšího řešíte v rámci těchto věkových kategorií?
Miminkům se věnují hlavně specialisté, kteří pracují s Vojtovou metodou a Bobath konceptem. Vojtova metoda je reflexní cvičební metoda, kdy se dítě pohybuje na základě zevní stimulace terapeuta, nikoliv na základě volného pohybu. U miminek je zásadní především to, jak se s nimi manipuluje. Rodiče často nedávají své děti symetricky na boky a na bříško, protože mají strach a dítě u toho polohování často brečí. To poté může vést k asymetrii či například i ke zploštění hlavičky. Dříve se nedoporučovalo, aby byl novorozenec polohovaný na bříško, jelikož tato poloha byla spojována se syndromem náhlého úmrtí kojence. V dnešní době se od toho striktně odstupuje, protože už je potvrzené, že benefit polohování je mnohem větší než riziko náhlého úmrtí.
U dětí kolem čtyř až sedmi let často řeším ploché nohy, nohy do "X", prohnutí v oblasti beder neboli hyperlordózu a povolené bříško. Povolené bříško a hyperlordóza jsou asi nejčastějším problémem.
Kde mají rodiče získat informace o tom, jak s dítětem správně manipulovat? Na koho by se měli v těchto případech obrátit? Na pediatra, či spíše fyzioterapeuta?
V dnešní době je opravdu nespočet dobrých videí a knih, kde je vše krásně vysvětleno. Rady by měli poskytovat specialisté, ať už fyzioterapeuti, nebo třeba pediatři. Pokud už dítě má nějaký specifický problém s pohybovým aparátem, je určitě klíčový fyzioterapeut.
Kde hledat příčinu těchto častých problémů?
Například to může být způsobeno tím, že miminko správně neprošlo všemi fázemi vývoje tak, jak by mělo. Vynechalo třeba lezení po čtyřech nebo sedy na boku, případně dělalo pouze aktivity pasivnějšího charakteru. Tím se oslabila jejich trupová stabilizace. Dítě musí již od útlého věku pracovat na celkové obratnosti a být dostatečně pohybově aktivní. Za pohybové problémy samozřejmě může také genetika či celkově špatné návyky a problematické praktiky rodičů.
Jaké problematické praktiky máte na mysli?
Špatné nošení dítěte, používání těch chodítek v době, kdy dítě ještě nemá dostatečně vyvinutou páteř a podobně.
Překvapil vás nějaký případ? Něco, co byste právě u dítěte nečekala?
Zajímavých a překvapivých případů mám za sebou více. Mám však ráda příběh pacientky, která trpěla výraznými bolestmi v oblasti esíčka s projekcí do dolní končetiny. Ta ke mně přijela na vozíku, kvůli bolesti se nemohla normálně hýbat. Ze začátku jsme netušili, o co by mohlo jít, prošla mnohými neurologickými a pohybovými vyšetřeními. V průběhu toho zkoumání mě i její pediatričku napadlo, že by mohlo jít o Bechtěrevovu chorobu neboli ankylozující spondylitidu, která se u dětí běžně nevyskytuje. Následně byla poslána na krevní testy a na podrobnou magnetickou rezonanci SI skloubení, kde byl nalezen zánět v oblasti esíčka a potvrdilo se tak podezření na Bechtěrevovu chorobu. Poté jsem s ní cvičila mobilizační a stabilizační cviky, byly jí předepsány protizánětlivé léky a obstřiky. Na základě fyzioterapie a medikamentózní léčby se pacientky stav zlepšil natolik, že začala chodit a byla relativně bez obtíží.
Na tento rozhovor později navážeme rozhovorem o fyzioterapii dospělých, se kterou se často pojí jiné problémy i příčiny. Dozvíte se, co sužuje ženy i muže a jaká budoucnost fyzioterapii čeká.
